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[文库大全]赔偿协议书格式

书信|协议书|赔偿协议书格式

赔偿协议书格式
　　在不断进步的时代，我们用到协议书的地方越来越多，协议书对双方的事务履行起到积极作用。一般协议书是怎么起草的呢？下面是小编帮大家整理的赔偿协议书格式，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

赔偿协议书格式1
　　甲方：______________________身份证号码：_________________________________
　　乙方：______________________身份证号码：_________________________________
　　因甲方________________________，致____________受伤。____________受伤较重，在____________医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，____________已基本康复。
　　经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。
　　一、甲方两人在____________医院治疗的医疗费用____________元(大写：________________元整)由乙方支付。
　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币____________元。(大写：________________元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。
　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。
　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
　　八、本协议一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。
　　九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
　　甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_________________________________
　　联系电话：______________________________联系电话：__________________________________
　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日
赔偿协议书格式2
　　甲方：姓名：性别：民族：年龄：身份证号码：
　　乙方：姓名：性别：民族：年龄：身份证号码：
　　乙方于年月日在吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：
　　一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
　　二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币元(大写：);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
　　三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。
　　四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
　　五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。
　　六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
　　七、本协议的签订并不直接或间接的'表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
　　八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。
　　本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
　　甲方签字：乙方签字：
　　日期：年月日日期：年月日
　　签约地点：签约地点：
赔偿协议书格式3
　　甲方：____________
　　乙方：____________
　　经双方协商一致，现______(甲方)与________(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
　　一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计______元。
　　二、付款时间及(办法)：
　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。
　　四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
　　五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
　　六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金______元。
　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的(法律)后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
　　九、本协议为一次性终结处理协议。
　　十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
　　十一、协议附件
　　甲方：____________
　　乙方：____________
　　见证人：____________
　　______年______月______日
赔偿协议书格式4
　　本合同由XXX(身份)，所在居住地XX(以下称甲方)，与XXX(身份)，所在居住地XX(以下称乙方)于20xx年X月X日在XX签署。
　　兹证明
　　乙方xx因产品质量问题，造成甲方财产损失。
　　鉴于乙方同意赔偿甲方相应损失，兹双方关于赔偿问题达成如下协议
　　定，甲、乙双方物此立约：
　　(具体赔偿细节)
　　支付：(最迟具体赔偿支付日)
　　仲裁
　　有关或执行本合同的一切争议应该友好协商解决。若达不成协议，有关争议案则提交XX仲裁。仲裁决定为终局的，并对双方均具有约束力。
　　适用法律
　　本合同的签订，解释和履行以中华人民共和国法律为准。
　　6.正本条款
　　本合同以中文书写，正本两份，每方各持一份。
　　7.有效期
　　甲方：乙方：
赔偿协议书格式5
　　甲方：________
　　乙方：________
　　当事人情况
　　甲方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
　　乙方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
　　时间经过
　　________________________________________________________________________________________
　　
　　经调解协商，双方共同达成如下协议：
　　________________________________________________________________
　　此协议一式两份，由双方各保留一份。
　　本交通事故赔偿协议书自签订之日起生效。
　　当事人签字：________ ________
　　________年________月________日
　　,
赔偿协议书格式6
　　甲方：周勃同（飞天船工程承揽人）
　　乙方：安动力，安小力之父，身份证号码：
　　梅花红，安小力之母，身份证号码：
　　乙方之子安小力系甲方的雇工，于20xx年6月11日在飞天船上不慎触电受伤，经抢救无效于当日不幸死亡。安小力，男，26岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX ，供养亲属及直系亲属身份情况：
　　父亲：安动力，年龄：48岁，出生日期:XXXX年X月X日，家庭住址：；
　　母亲：梅花红，年龄：47岁，出生日期：XXXX年X月X日，家庭住址：。
　　为妥善处理安小力触电死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
　　一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币叁拾伍万元整（￥;350000.00元），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
　　二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方35万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结安小力的死亡赔偿纷争，自愿放弃基于安小力死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
　　三、本协议签订后，乙方及其近亲属不得再就安小力赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者安小力的尸体运回XX省XX市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
　　四、付款方式和付款时间
　　甲方于20xx年7月18日前支付乙方全部赔偿金35万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
　　五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配；如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
　　六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方（即归甲方所有）并保证不持异议。
　　本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。
　　甲方：乙方：
赔偿协议书格式7
　　协议双方：
　　甲方：，，年月日出生，
　　身份证编号：。
　　乙方：，，年月日出生，
　　身份证编号：。
　　，，年月日出生，
　　身份证编号：。
　　乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于年月日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，
　　甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
　　一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
　　二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。
　　三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。
　　五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
　　六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
　　七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
　　八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
　　协议人：
　　甲方：乙方：
　　签订日期：年月日
　　签订地点：
赔偿协议书格式8
　　甲方：______________________身份证号码：_________________________________
　　乙方：______________________身份证号码：_________________________________
　　乙方于____________年____________月____________日在____________期间因____________导致____________。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：
　　一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写：人民币________________________元整)，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
　　二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币____________元(大写：________________________元整);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
　　三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。
　　四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
　　五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。
　　六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
　　七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
　　八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。
　　本协议一式____________份，甲、乙双方各执____________份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
　　甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_________________________________
　　联系电话：______________________________联系电话：__________________________________
　　________________年__________月__________日________________年__________月__________日
赔偿协议书格式9
　　甲方：XXX(赔偿人姓名)
　　乙方：XXX(受偿人姓名)
　　甲乙双方就发生于XXXX年X月X日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：
　　一、就此事，甲向乙赔偿人民币XXXXXX元(大写)，其中包括：
　　医疗费：XXXX元，误工费：XXXX元，护理费：XXXX元，住院伙食补助费：XXX元，交通费：XXX元，伤残赔偿金：XXXXX元，被扶养人生活费：XXXXX元，后续治疗费：XXXX元。
　　二、以上赔偿，定于XXXX年X月X日前，由甲方一次性支付给乙方。
　　三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。
　　四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。
　　五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。
　　甲方;(签字)
　　乙方;(签字)
　　XXXX年X月X日
赔偿协议书格式10
　　甲方：
　　乙方：身份证：
　　甲乙双方均同意的前提下，并且本着友好的协商的原则，根据中国的合同法以及医疗事故处理条例，以及北京市的相关规则制度，就赔偿事宜作如下协议：
　　1.双方对于此次协议签订的内容完全了解，也知道此份协议所存在的风险，乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究，本协议是甲乙方真实思想的阐述，不存在任何表述上的纠纷。
　　2.甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费，护理费和交通费，住宿费和伙食补助费，另外还包括必要的营养费以及赔偿金，被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。
　　3.此份协议在生效之后，乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。
　　4.乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。
　　5.本协议一式两份，甲方乙方各持有一份。
　　6.此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。
　　甲方：乙方：
　　年月日年月日
赔偿协议书格式11
　　乙方：
　　乙方于年月日未经其许可，对其技术或者系统进行使用(修改)，导致甲方的损失，现经双方友好协商，达成以下和解赔款协议书。
　　一、甲方同意在本协议签订时，一次性向乙方赔偿货损元(大写：)。
　　二、赔款方式：现金()汇款()，汇款信息如下
　　户名：
　　账号：
　　开户行地址：
　　三、甲方向乙方支付上述赔偿金后，双方关于该赔偿事宜结束。
　　四、甲方按本协议履行后，乙方不得就此事再向甲方主张任何权利。
　　四、本协议第一条填写金额处，需加盖甲方公章方得视为甲方对理赔金额认可;
　　五、本协议一式二份，双方当事人各执一份，自双方签字盖章即具有法律效力。
　　甲方：(盖章)乙方：(盖章)
　　代表人：代表人：
　　身份证号码：身份证号码：
　　日期：日期：
赔偿协议书格式12
　　(一)首部
　　1.标题
　　文书顶端标出“道路交通事故损害赔偿调解书”字样。
　　2.事故时间
　　写明事故发生于xxxx年x月x日x时x分。
　　3.事故地点
　　即事故发生地的所在处所。如“xx省xx县阳二线17km+4735m。”
　　4.双方当事人身份事项
　　按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、电话及本次事故中应负的责任。身份事项应按格式中的项目要求逐一填写，力求准确、完整、明了。
　　(二)正文
　　写明以下三方面内容：
　　1.简述事故经过及损失情况
　　即用扼要的文字叙述出何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏损失等)，其作用是为底下的责任认定提供事实依据。
　　2.责任认定
　　主要写明责任的认定情况，即分析负有责任的人因为什么原因，造成什么交通事故后果，应负什么责任(全部责任、主要责任、次要责任、共同责任)，这部分文字的来源应主要取材于责任认定书中的责任认定其内容。
　　3.协议内容
　　继责任认定之后，首先写明如下一段文字：“经调解协商，双方共同达成如下协议：”
　　(1)确定损害赔偿的项目和数额。写明由肇事方(事故责任方)付给受损害方何种项目费用(如经济补偿费、医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等)人民币(或外币)xx元。该项目的表述根据协商的具体要求。既可合并写，也可分项独立依次表述，如何写应视情况而定。
　　(2)赔偿费给付方式和结案日期。这项应写明上述给付的数额是一次给付还是分期给付，如一次性给付应写明给付的期限;如分期给付应写明第一次给付的数额及期限，第二次给付的数额及期限，以利于按时履行。最后写明结案日期，“本协议于xxxx年x月x日在x处签字生效，双方共同遵守，不得违反，就此结案。”
　　(三)尾部
　　由各方当事人签字，如系单位应加盖公章，并由法定代表人签字。之下写明办案人姓名，加盖单位公章，注明制作的年月日。
　　注意事项
　　事故经过的叙述要简要明了，线索清晰，事故的后果要书写明确，对人员的死、伤、财产的损毁表述要客观、准确。
　　事故责任认定要科学、合理，认定的依据与认定责任要因果相关，互为关联，严密无间，顺理成章。
　　协议内容要条理清晰，易于履行;款额用汉字大写数码，偿付款额涉及两个以上项目的要写明合计数额。用语贵在精要恰切，不能含糊不清，似是而非。
　　调解中，如调解参加人提出《道路交通事故处理办法》未规定的赔偿项目和要求，则不予调解。上述赔偿项目应按照当地实际情况确定，并一次结算费用;赔偿的标准则应根据我国的法律规定和当事人的事故责任情况，确定承担损害后果费用的全部或一定比例。协议事项必须逐项分条具体叙述，数额要大写。
　　道路交通事故损害赔偿调解书由各方当事人(或代理人)、办案人签名，加盖公安机关印章后即行生效。调解书一式数份，一份存入事故案卷，另几份分别送交当事人和有关人员。
　　[范本]
　　甲方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
　　乙方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
　　________ 年________ 月________ 日________ 点，甲方因________ ，致使乙方________ ，后在________ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
　　一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写：________ 元整)给乙方。
　　二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。
　　三、________ 年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。
　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
　　甲方：________ 乙方：________
　　________ 年________ 月________ 日

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加:2021-08-10 21:03:02 更:2021-08-10 21:23:25

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